信息时报讯（记者 黄艳）广州市拟试行高龄重度失能老年人照护商业保险。今日（1月30日），记者从广州市民政局获悉，广州市民政局、广州市财政局、广州市卫生健康委员会、广州市医疗保障局联合发布《关于印发广州市高龄重度失能老年人照护商业保险实施方案（试行）的通知》，方案拟于4月1日开始实行。据悉，80岁以上的重度失能老年人可申请该照护商业保险，老人在扣除其他保障制度（社保、第三方资助等）已支付待遇后，居家护理按照85%的比例予以支付，机构护理按照70%的比例予以支付，不设起付线，高龄重度失能老年人照护商业保险资金每人每月最高支付500元。
照护商业保险最低赔付率不低于85%
据介绍，高龄重度失能老年人照护商业保险是采用风险共担的商业保险模式，通过公开招投标向商业保险机构采购服务，为本市符合条件的高龄重度失能老年人享受基本生活照料、与基本生活密切相关的医疗护理服务提供基本保障的制度。在具体运作模式方面，方案规定，市民政局以购买服务方式通过公开招投标向商业保险机构采购服务，签订服务合同，并在合同中明确双方权利义务、违约责任以及本方案的各项规定。市民政局作为管理机构负责对授权经办机构服务质量进行监督管理；商业保险机构作为市民政局授权经办机构负责具体经办工作，承担运营成本及运营结果，并按照合同约定承担风险。
方案要求，高龄重度失能老年人照护商业保险设定最低赔付率不低于85%，实际赔付率（不含管理、场地、人力等运营成本，下同）低于85%部分，直接抵扣第二年费用（高龄重度失能老年人照护商业保险期结束后实际赔付率低于85%部分退回市财政）。实际赔付率超过100%且低于或等于105%部分，由商业保险公司自行负担；超过105%部分，由财政和商业保险公司按5:5比例负担，其中财政负担部分由市、区财政按现行市对区的财政体制承担。
保障人群为生活不能自理的80岁以上的老人
在具体的保障人群方面，方案称，享受高龄重度失能老年人照护商业保险保障人群应当同时符合以下条件：（一）参加广州市城乡居民医疗保险、具有广州市户籍且年满80周岁及以上；（二）居住在本市行政区域内，已与定点服务机构签订服务协议；（三）因年老、疾病、伤残等原因，生活完全不能自理已达或预期将达六个月以上，病情基本稳定，日常生活活动能力评定（Barthel指数评定量表）不高于40分（含40分），或经本市二级以上（含二级）社会医疗保险定点医疗机构中的精神专科医院或综合性医院神经内科诊断为痴呆症（中、重度）且参保人员日常生活活动能力评定（Barthel指数评定量表）不高于60分（含60分）。
属于高龄重度失能老年人照护商业保险资金支付范围和支付标准以内的基本生活照料费用及经核定的医疗护理费用，在扣除其他保障制度（社保、第三方资助等）已支付待遇后，居家护理按照85%的比例予以支付，机构护理按照70%的比例予以支付，不设起付线，高龄重度失能老年人照护商业保险资金每人每月最高支付500元。对于符合长期照护服务项目清单的服务项目，定点服务机构在与失能人员结算时应采取直接减免方式结算。
符合条件者需通过定点服务机构提出申请
据悉，市医疗保障局长期护理保险制度试点的协议定点服务机构和经市卫生健康委、民政局确定的试点护理站，全部列入高龄重度失能老年人照护商业保险定点服务机构。高龄重度失能老年人照护商业保险的重度失能人员需先与高龄重度失能老年人定点服务机构建立服务关系，再通过定点服务机构向市民政局授权经办机构提出待遇申请。
提出申请后，将由区居家养老服务指导中心委托的第三方专业评估机构依据日常生活活动能力评定（Barthel指数评定量表）评估，评估通过后提交市民政局授权经办机构组织评审专家集中审定。
方案规定，定点服务机构应于每月1-8日将上月参保人员记账的高龄重度失能老年人照护商业保险费用通过信息系统汇总并向市民政局授权经办机构申报，纸质报表同步报送至市民政局授权经办机构。市民政局授权经办机构应于结算报表受理期结束后15个工作日内完成审核结算工作，并将符合规定的高龄重度失能老年人照护商业保险费用通过专户拨付给定点服务机构。
据介绍，享受高龄重度失能老年人照护商业保险服务的人员入住医院并开始享受其他社会保险待遇时，定点服务机构应及时办理高龄重度失能老年人照护商业保险待遇暂停手续，出院后方可继续享受高龄重度失能老年人照护商业保险待遇。
小贴士：
如有疑问可以向哪个部门进行咨询？
《广州市高龄重度失能老年人照护商业保险实施方案（试行）》从2019年4月1日起实施。目前，市民政局正在按程序通过公开招投标向商业保险机构采购经办服务，按照程序完成招投标程序确定经办机构后，市民政局将通过官方网站等途径公布咨询经办机构电话。市民如对《广州市高龄重度失能老年人照护商业保险实施方案（试行）》及相关操作有疑问的，从2019年4月1日起可以在办公时间（星期一至星期五，上午8：30－12：00；下午14：00－17：30，节假日除外）向经办机构咨询，必要时也可直接向广州市民政局社会福利处咨询。
